Kök neden analizi yapma

Kim yapar: DÖF sorumlusu (genelde ekiple) Nerede: DÖF detay sayfası → Kök Neden Analizi Yap/Düzenle Ön koşul: DÖF Analiz ya da Uygulama aşamasında olmalı

Aynı araçlar İSG olaylarında ve güvenlik olaylarında da kullanılır — ekran birebir aynıdır.

Aracı seçin

Araç	Ne zaman uygun
5 Neden	Tek bir nedensellik zinciri varmış gibi görünen, nispeten dar problemler.
Balık Kılçığı	Birden çok faktörün birlikte etki ettiği, geniş problemler.
Yöntemsiz	Analiz başka bir belgede yapıldıysa; yalnız sonucu kaydedersiniz.

Aracı seçtiğinizde ekran ona göre şekillenir.

5 Neden

Problemi yazın, sonra her cevabı bir sonraki “neden”in girdisi yapın:

Problem:  Müşteriye yanlış etiketli ürün gönderildi
Neden 1:  Etiketleme sırasında yanlış rulo takılmış
Neden 2:  Rulolar birbirine çok benzer ve raf yanlış
Neden 3:  Raf etiketleri son ürün değişikliğinde güncellenmemiş
Neden 4:  Ürün değişikliği bildirimi depoya iletilmemiş
Neden 5:  Değişiklik bildirim listesinde depo yok

İpuçları:

• Beş satırın hepsini doldurmak zorunda değilsiniz; kök nedene erken ulaştıysanız durun. Boş satırlar kaydedilmez.
• “Operatör dikkatsizdi” bir kök neden değildir — sistemsel nedene inin. İyi bir kök neden, düzeltildiğinde problemin tekrarını engelleyendir.
• Detay sayfasında zincir numaralı kaskad olarak görünür.

Balık Kılçığı

Her kategori için ayrı bir alan açılır; her satır bir nedendir.

Kategori	Tipik nedenler
İnsan	Yetkinlik, eğitim, iletişim
Makine	Ekipman arızası, bakım, kalibrasyon
Yöntem	Prosedür eksik/yanlış, talimat belirsiz
Malzeme	Hammadde kalitesi, tedarikçi
Ölçüm	Ölçüm yöntemi, cihaz uygunluğu
Çevre	Sıcaklık, nem, düzen, aydınlatma

Aynı anda birden çok kategoriyi doldurabilirsiniz — zaten amacı budur. Detay sayfasında yalnız dolu kategoriler kart olarak görünür.

Kategori listesi kuruluşunuza göre değiştirilebilir: Ayarlar → Referans Listeler. Örneğin hizmet sektöründe “Makine” yerine “Sistem” kullanabilirsiniz.

Sonucu yazın

Hangi aracı seçerseniz seçin Kök Neden Sonucu alanı her zaman vardır ve asıl kayıt budur.

Analizin çıktısını bir cümlede toplayın:

“Ürün değişikliklerinde depo bilgilendirme listesi eksik olduğu için raf etiketleri güncellenmiyor.”

Denetçi genelde tüm zinciri değil, bu cümleyi ve buna karşılık gelen düzeltici faaliyeti okur.

Düzeltici faaliyet planına geçin

Aynı pencerede Düzeltici Faaliyet Planı alanı bulunur. Kök nedeni ortadan kaldıracak planı yazın, sonra detay sayfasından Aksiyon Oluştur ile somut işlere dönüştürün.

Düzeltme ≠ Düzeltici faaliyet. “Yanlış etiketli ürünler toplandı” bir düzeltmedir; “bildirim listesine depo eklendi ve prosedür güncellendi” düzeltici faaliyettir. Sistem ikisini ayrı alanda ister.

Ne zaman düzenlenebilir?

Kök neden analizi yalnız Analiz ve Uygulama aşamalarında düzenlenir. Doğrulama ve kapanış aşamalarında salt okunur görünür — kapanmış bir analizin geçmişe dönük değiştirilmesini engeller.

İlgili

• DÖF (Düzeltici Faaliyet)
• Müşteri şikâyetinden DÖF açma